Die technischen Entwicklungen der Computertomographie (CT) in den letzten wenigen Jahren erbrachten die Möglichkeit, die Koronararterien auch nicht-invasiv (ohne Herzkatheter) mittels kontrastverstärkter CT Angiographie (CTA) darzustellen. Aufgrund der Besonderheiten der Koronarien wie geringem Durchmesser und vor allem der Bewegung während des Herzzyklus ist die Untersuchung der Koronarien jedoch nach wie vor nicht ganz unproblematisch.

Eine genaue Indikationsstellung, welche mit dem zuweisenden Kollegen im Zweifelsfall diskutiert werden sollte, ist daher
unerlässlich. Im Folgenden sollen nun kurz technische Überlegungen, wesentliche Indikationen sowie Limitationen und Risken beschrieben werden.

Technische Voraussetzungen
Sowohl die räumliche als auch die zeitliche Auflösung wurde durch die Verfügbarkeit der Multislice-CT Geräte entscheidend verbessert. Mit dem in unserem Institut zur Verfügung stehenden CT-Scanner können sehr gute räumliche und zeitliche Auflösungen erzielt werden. Bei diesem CT-Gerät rotieren nicht eine Strahlenquelle und ein Detektor um den Patienten, sondern 128 Detektoren.

Um die zeitliche Auflösung weiter zu verbessern, ist es entscheidend, dass die Herzfrequenz des Patienten während der Untersuchung im Bereich von maximal 65 bis 70 Schlägen pro Minute liegt. Es ist daher meist notwendig, dass vor der Untersuchung ein beta-Blocker (z.B. Beloc) verabreicht wird, um die Herzfrequenz zu senken.

Durchführung der Untersuchung
Die Untersuchung wird in Rückenlage durchgeführt. Ein EKG wird angelegt und ein venöser Zugang gelegt.
Die Untersuchung erfolgt immer in Atemanhaltemanöver.

Ca-Scoring
Hier wird ein Scan mit minimaler Strahlenexposition ohne Kontrastmittel mit standardisierten Untersuchungsparametern durchgeführt. Aufgrund der Dichte der Verkalkungen wird der Kalkgehalt der Coronarien nun gescort (Agatston Score).

CTA
Nach Anfertigen des Ca-Scorings wird die eigentliche CT-Angiographie der Koronarien während der raschen Injektion von ca. 100 ml nicht-ionischem Kontrastmittels durchgeführt. Es handelt sich hierbei um eine relativ strahlenintensive Untersuchung (5 – 10 mSv), weshalb die Indikation sehr genau gestellt werden sollte (siehe unten).

EKG-Triggerung
Die Untersuchungen werden EKG-getriggert durchgeführt, um die Pulsationsbewegung durch die Herzaktion auszuschalten. Daher ist ein möglichst langsamer und regelmäßiger Rhythmus entscheidend. Mittels beta-Blocker-Gabe wird versucht, die Herzfrequenz zu reduzieren. Bei Vorliegen einer Arrhythmie kann es jedoch zu deutlichen Qualitätseinbußen kommen.

Derzeit abgeklärte Fragestellungen:

KHK-Nachweis/Ausschluss
Die derzeit am besten gesicherte und auch sinnvollste Indikation für eine CT-Angiographie der Koronarien ist der KHK Ausschluss. Bei eindeutigen Zeichen einer akuten Ischämie (akutes Koronarsyndrom) ist unverzüglich eine invasive Abklärung mit Interventionsmöglichkeit anzustreben und nicht Zeit mit einer CT-Angiographie zu verlieren.
Vielmehr liegt die Stärke der nicht Invasiven CT-Angiographie im Ausschluss (beziehungsweise im Nachweis) einer KHK bei Patienten mit eher geringer Vortestwahrscheinlichkeit – also Patienten, welche keine oder nur wenige Risikofaktoren aufweisen, bei welchen aber aufgrund unklarer Beschwerden (atypischer Thoraxschmerz) kurz- bis mittelfristig eine KHK ausgeschlossen werden muss. So ein Patient profitiert maximal, wenn es gelingt, nicht-invasiv mittels CT-Angiographie diesen KHK-Ausschluss bzw. Nachweis zu führen.

Verlaufskontrolle nach Bypass Operation
Patienten nach koronarer Bypass Operation waren die erste Patientengruppe, welche mittels Herz-CT untersucht wurden. Der extraanatomische Verlauf der Bypässe und ihre dadurch geringere Bewegungsartefaktanfälligkeit etablierten diese Indikation sehr bald in der Routine. Für diese Patienten ist die nicht-invasive CTA als Alternative zum Herzkatheter vor allem deswegen auch von besonderer Bedeutung, als dass die Darstellung der Bypässe mittels Herzkatheter mitunter erschwert sein kann (extraanatomischer Verlauf; multiple aortocoronare Bypässe; frustrane Sondierung aller Bypässe; LIMA/RIMA-Bypässe). Hier bringt die CT-Angiographie eine wesentliche Alternative.

Verlaufskontrolle nach Endo vaskulärer Therapie
Heute erfolgt die Endo vaskuläre Therapie der Koronarien vor allem mittels Stentimplantation. Die metalldichten Stents haben im CT eine ähnliche Dichte, was die Beurteilbarkeit von Stents in der CTA beeinträchtigen kann. In Abhängigkeit von Stentlänge, Stentdurchmesser und Gefäßabschnitt, welcher gestentet wurde, kann eine Beurteilung des Stentlumens mittels CT-Angiographie erfolgen. Mittels neuer Rekonstruktions- und Bildbearbeitungsalgorithmen wird die Stentbeurteilbarkeit in den nächsten Jahren jedoch deutlich verbessert werden.

Weitere Indikationen:
  • Verlaufskontrolle nach Herztransplantation als Alternative zur jährlichen konventionellen Herzkatheter Untersuchung
  • Planung einer elektrophysiologischen Therapie (Ablation) bei VHFA
  • KHK-Ausschluss vor großer Operation (für Freigabe)
  • Patienten mit kongenitalen Vitien
  • Patienten mit Koronararterienanomalien
Kontraindikationen und Limitationen

Für eine CT-Angiographie der Koronarien gelten dieselben Kontraindikationen wie für jede Computertomographie mit jodhaltigen, intravenös verabreichtem Kontrastmittel. Die wesentlichen Kontraindikationen sind

  • eingeschränkte Nierenfunktion
  • unbehandelte Hyperthyreose
  • Allergie gegen jodhaltige Kontrastmittel
  • Schwangerschaft

Um eine etwaige Kontraindikation gegen die Kontrastmittelgabe festzustellen, wird dem Patienten ein standardisierter Fragebogen vor der Untersuchung übergeben.



Zusammenfassung
Die neuen Multislice-CT-Scanner mit ihrer enorm verbesserten räumlichen und zeitlichen Auflösung erlauben bei einem Großteil der Patienten die exakte nicht-invasive Darstellung der Koronarien. Insbesondere zum Ausschluss einer KHK und zur Therapiekontrolle nach Bypass Operation eignet sich die CTA. Aufgrund noch bestehender Limitationen und Risiken ist eine genaue und restriktive Patientenselektion und Patientenvorbereitung unerlässlich. Mit weiteren technischen Innovationen innerhalb der nächsten Jahre werden jedoch die vor allem im Bereich der Herzfrequenz, liegenden derzeit noch bestehenden Limitationen minimiert werden können.


Häufige Fragen:
Kann ich mir mit einer CT Angiographie der Koronarien einen Herzkatheter ersparen?
Mit einer CT Angiographie der Koronarien kann lediglich ein Ausschluss oder ein Nachweis einer koronaren Herzkrankheit (KHK) erfolgen – für eine Therapie ist dann aber doch in vielen Fällen ein Herzkatheter (mit Stentimplantation) notwendig. Das heißt, wenn eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass Sie eine behandlungswürdige KHK haben (eindeutige Schmerzen, positive Ergometrie, positive Szintigraphie), kann Ihnen die CT den Herzkatheter wahrscheinlich nicht ersparen.

Die Zuweisung zur CT der Koronarien sollte daher immer von Ihrem behandelnden Arzt erfolgen. Dieser kann am besten einschätzen, ob die CT der Koronarien zusätzliche Information bringt oder aber nur eine zusätzliche Untersuchung vor dem Herzkatheter ist.

Wann ist eine CT Angiographie der Koronarien indiziert (sinnvoll)?
  • bei klinischen Beschwerden, aber eher geringer Wahrscheinlichkeit einer KHK (Ausschluss)
  • bei bekannter KHK zur Therapieplanung
  • bei Verdacht auf KHK und Vorbehalten gegen einen Herzkatheter
  • als Kontrolle nach Bypass-Operation
  • als Kontrolle nach Herztransplantation
  • als Vorbereitung vor geplanter elektrophysiologischer Behandlung

Gibt es spezielle Kontraindikationen gegen eine CT der Koronarien?
Vom Prinzip her ist die CT Angiographie der Koronarien für den Patienten nicht anders als eine CT mit Kontrastmittel. Es gelten daher prinzipiell dieselben Kontraindikationen wie für jede Kontrastmittelgabe (siehe oben); also eine bekannte KM-Allergie, Niereninsuffizienz, Schilddrüsenüberfunktion.